嚴明紀律規矩，廉潔高效工作。專項治理過程中，要嚴格遵守法律法規，依法依規開展檢查，規范監管檢查和協議管理行為，不斷推動監管工作信息公開透明。要嚴格遵守廉政紀律規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等，不得影響正常工作秩序。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇打擊欺詐騙保專項治理工作方案，希望對同學們有所幫助，僅供參考。
篇一：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
根據《國家醫保局公安部國家衛生健康委關于進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作的通知》(醫保函〔20__〕224號)、《省醫療保障局省公安廳省衛健委關于進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作的通知》(鄂醫保發〔20__〕23號)及《__市醫保局關于印發〈__市20__年打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作實施方案〉的通知》（__醫保監〔20__〕5號）要求，為持續加強醫保基金監管，堅決打擊和查處醫保基金違法違規行為，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”，區醫保局決定在全區開展打擊詐騙醫保基金專項整治行動。為確保專項整治行動取得實效，制定工作實施方案如下：
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關于基金監管工作的重要指示批示精神，提高政治站位，始終將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，聚焦“假病人、假病情、假票據”（以下簡稱“三假”）等詐騙醫保基金的行為，堅持全面覆蓋與突出重點并重、堅持預防與查處并重、堅持行業自律與專項治理并重、堅持短期突破與長效機制并重的原則，進一步強化工作措施，狠抓工作落實，保持高壓監管態勢，確保醫保基金安全高效合理規范使用、提高人民群眾醫療保障的獲得感。
二、專項整治重點
按照國家統一安排，專項整治行動時間延長至20__年12月31日，以“三假”等詐騙醫保基金違法行為為重點，覆蓋全區所有定點醫藥機構涉及2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用。要聚焦醫保基金監管重點領域，下真功，出硬招，重拳出擊。一是強化基層醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構的監管，打擊各類虛假就醫、偽造醫學文書、虛構醫療服務等詐騙醫保基金行為，防止“看病”的錢被套用到“養老”上；二是聚焦基因檢測結果造假行為，通過大數據分析、基因檢測機構實地核查等方式，嚴肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結果報銷醫保腫瘤靶向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣詐騙行徑；三是嚴查血液透析領域詐騙醫保基金行為，聚焦提供血液透析服務的定點醫療機構，嚴厲打擊虛記透析次數、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”詐騙醫保基金行為；四是開展醫保卡違規兌付現金亂象重點整治；五是加強監督檢查，防止“核酸檢測服務按多人混檢進行收費，套用單人單檢價格”；六是嚴查以利用死亡、五保參保人員醫保卡，通過辦理虛假住院、虛構門診慢性病、門診重病及門診統籌醫療服務等方式違規享受醫保待遇，套取醫保基金等問題；七是檢查納入醫保基金支付的高值藥品、醫用耗材使用及管理情況；八是加強對全區定點零售藥店的日常監督檢查，嚴厲打擊盜刷醫保卡、醫保卡套現、進銷存管理不規范、串換藥品、超醫保限制用藥等違法違規行為。九是開展對2019年以來國家、省、市醫保專項檢查發現違約、違規、違法問題“回頭看”，嚴查屢查屢犯問題。
三、工作階段
（一）動員準備階段（5月25日前）。區醫保局聯合公安、衛健部門，按照市醫療保障局、公安局、衛生健康委《關于轉發<省醫療保障局省公安廳省衛健委關于進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動的通知>的通知》要求，明確打擊醫療保障領域“三假”等詐騙醫保基金行為專項整治重點，制定專項整治工作方案，全面動員部署，啟動專項整治工作。召開區打擊欺詐騙保聯席會議，細化聯合檢查實施方案，做到同部署、同推進、同落實，形成合力。統籌推進“四個專項檢查”，即打擊“三假”詐騙醫保基金專項整治；國家、省、市醫保專項檢查問題“回頭看”專項檢查；骨科耗材違規使用醫保基金專項整治；“死亡人員”違規享受醫保待遇專項檢查。
（二）自查自糾階段（5月16日至7月15日）。組織轄區內定點醫藥機構開展自查整改工作，督促指導定點醫藥機構高質量、高標準落實自查整改。各定點醫藥機構要對照重點整治內容逐項自查整改，深入剖析違法違規問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人，做到真查、真改。
（三）抽查復查階段（7月16日至10月底）。對開展自查態度不認真自查效果不明顯、以往檢查發現問題突出、投訴舉報較多的定點醫藥機構，結合大數據篩查結果，確定抽查復查對象，組織開展現場檢查。抽查復查比例區定點醫療機構不低于5%，定點零售藥店不低于10%。采取能力評估和自主抽查相結合的方式，將確定的抽查對象中上年度醫保支付費用排名前10的定點醫藥機構作為能力評估檢查對象。
（四）督查處置階段（5月至12月）。對專項整治過程檢查發現的違法違規問題，要嚴格依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定依法依規作出處理。同時，要認真分析檢查中存在的管理環節問題，不斷完善管理制度，推進醫保依法行政和依法監管工作的落實。
（五）總結“回頭看”階段（11月至12月）。組織對定點醫藥機構自查及抽查復查發現問題的整改落實情況、加強使用醫保基金內部管理等長效機制建立情況組織“回頭看”，確保專項整治效果。
四、工作措施
（一）強化多部門協同聯動機制。完善醫保、衛生健康、公安等部門聯合監管機制，及時協調解決檢查中的重大問題，強化各部門成果應用，形成圍繞醫保主體的涉醫涉藥及相關主體信息無縫對接。充分發揮醫保、衛生健康等部門專業知識與公安偵查手段的聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。加強行刑銜接，及時向公安部門移送案件，并做好移送案件跟進工作。
（二）強化監管核查能力建設。根據市基金監管能力評估工作方案，突出重點，強化基金監管核查能力建設，推動監管專職機構、人員隊伍及相關設備標準建設，充實監管力量，強化數字化監管手段和核查執法裝備配備，利用技術支撐，不斷提升基金監管專業化、規范化水平。
（三）落實考核、信息、要情報告機制。根據市局制定的“三假”等欺詐騙保專項整治工作考核評分細則，明確考核指標，量化考核標準，逐條逐項、對標對表的完成考核指標。落實日常監管信息報送機制，嚴格按要求定期報送日常監督檢查、欺詐騙保專項整治、抽查復查、要情報告、典型案例等數據信息，提高新消息報送質量和時效。落實重大重要騙保信息72小時報告制度，不得漏報、瞞報。
（四）壓實醫藥機構主體責任。要強化醫藥機構的責任意識，落實醫保基金使用主體責任。加強兩定機構的培訓，推動醫保基金監管的關口前移。按照市局制定醫藥機構醫保基金監管主體責任履行情況考評辦法，組織對醫藥機構的日常監管工作管理，提升工作質效。
五、工作要求
（一）加強組織領導。區醫保局成立“三假”專項整治工作領導小組，由局長任組長，分管副局長任副組長，各科室、中心中心主要負責人為成員，領導小組在局醫保科下設辦公室，負責基金監管日常工作。要明確職責分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。
（二）明確責任分工。按照分級管理原則，區內2家門重癥（慢）病藥店由市醫保局負責檢查，區內其他定點醫藥機構由區醫保局負責檢查。加強對經辦機構的統籌和管理，組織開展好兩定機構的專項整治工作。
（三）強化監管工作保障。要加強行政執法規范化建設，嚴格落實《__市醫療保障局行政執法事項清單（2020年版）》等28個非規范性文件，以及行政處罰案件辦理程序規定、醫保行政處罰自由裁量權細化標準、醫療保險稽核辦法、醫保行政檢查程序規定等4個規范性文件，并建立完善相關工作制度和流程。強化執法力量保障，積極引進第三方技術力量、專家團隊參與監管，建立常態化合作機制。增強基金監管核查能力建設，推動監管專職機構、人員隊伍及相關設備標準建設，強化數字化監管手段和核查執法裝備配備，利用技術支撐，不斷提升基金監管專業化、規范化水平。
（四）強化紀律保障。嚴明政治紀律，堅持廉潔自律，依法依規開展醫保基金監管工作，堅決杜絕任何形式、任意環節的貪污腐敗和權力尋租，堅決杜絕有線索不核查、有案件不查處、內外勾結等行為。嚴肅基金監管責任追究倒查機制，對工作推動不力，年度任務落實不到位的，進行約談和通報。對涉嫌失職、瀆職人員將依法依規嚴肅追責，全力營造風清氣正的基金監管環境。
篇二：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
醫保基金是人民群眾的救命錢，維護醫保基金安全是各級醫保部門的首要政治任務和法定職責。為切實加強醫療保障基金監管，整頓規范醫療保障運行秩序，繼續深入打擊全區醫療保障領取欺詐騙保行為，按照國家、省、市醫療保障局統一部署安排，根據《南昌市新建區醫療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（新醫保發〔20__〕7號）文件精神，經研究，決定在全鎮范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理（以下簡稱“專項治理”）工作，20__年專項治理的內容為醫療機構虛構服務、零售藥店串換項目等行為。為做好這項工作，特制定本工作方案。
一、工作目標
聚焦醫療保障領域欺詐騙保等違規違法行為，以定點醫療機構和零售藥店為主要檢查對象，以醫療機構虛構服務、零售藥店串換為主要檢查內容，加大醫療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、增強定點醫藥機構遵守醫療保障管理規定自覺性的目標。
二、組織領導
為加強專項治理領導工作，鎮政府成立專項治理領導小組，具體名單如下：
組長：__、
副組長：__、
成員：__、__、__、
領導小組下設辦公室，辦公室設在醫保所，負責日常具體工作，辦公室主任由__、兼任。
三、工作重點
20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點為醫療機構虛構服務及零售藥店串換項目。
（一）醫療機構虛構服務
1、通過智能監控系統排查和大數據分析等方式，發現醫療機構在提供醫療服務和藥品耗材時，明顯違背醫療規范，與常理常規常情相悖，經現場或電話核實，相關醫療服務確未實施、相關藥品耗材確未使用的；發現醫療服務項目數據頻次和用藥總量遠遠超出同類病人的，經核實或專家審定，確與實際需要不符的；
2、通過比對分析醫療機構相關信息記錄等方式，發現醫療機構藥品、耗材進銷存系統記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫保系統信息明顯矛盾，未能提供有力證據自證清白的；發現同一時點住院記錄人數超出醫療機構實際床位總數的；
3、通過現場檢查等方式，發現醫療機構住院記錄的病人不在床，醫療機構未能提供有力證據自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經核實確屬低標入院的；發現醫療機構未設立便民門診，或對單純取藥及慢性病定期檢查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫，違反贛發改收費〔2017〕962號文件超過3元/次標準收費的；
4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通，經核實醫療機構確有虛構服務等違規違法行為的。
（二）零售藥店串換項目
1、通過比對分析藥店相關信息記錄，發現藥店進銷存記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫保系統信息明顯矛盾，未能提供有力證據自證清白的；
2、現場檢查中，發現藥店擺放生活用品（包括結算臺的獎品、促銷物品等）的，書面通知1個月內全部撤柜，未在期限內整改到位的；
3、通過電話、走訪等方式與購藥的參保人員或舉報人溝通，經核實，藥店確有串換項目等違規違法行為的。
四、區域劃分
鎮衛生院及村衛生室、定點零售藥店（鎮里無定點）的專項治理由鎮醫保所負責。
五、時間安排
專項治理工作從20__年4月開始，11月底結束，分為四個階段：
（一）部署啟動階段（20__年4月）
研究制定工作方案，召開專項治理動員會，部署啟動專項治理工作，公布投訴舉報方式（含電話、微信、郵箱等）。
（二）自查自糾階段（20__年5—8月）
鎮醫保所要以日常檢查為基礎，與20__年“監督檢查全覆蓋”工作目標相結合，創新監管手段，充分發揮智能監控系統作用，切實加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監管。要組織力量，對2018年以來定點醫療機構提供醫療服務行為和定點零售藥店的經營行為進行全面排查（必要時可以向前追溯），嚴肅查處定點醫療機構虛構服務和定點零售藥店串換項目行為，轄區范圍內所有定點醫藥機構要做到逐一過篩。
自查自糾完成后，及時匯總情況，形成自查自糾工作總結報告，8月15日前報區專項治理工作領導小組辦公室。
（三）抽查復查階段（20__年9—10月）
自查自糾工作是否認真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據鏈是否完整，排查出來的問題處置是否符合規定，對于違規的形式是否及時報送等。通過抽查，總結經驗，指出問題，督促整改。對工作調度有力、查處問題堅決、挽回基金損失較大的，要通報表揚；對自查自糾不認真、問題排查不徹底、違法違規處置不力的，將予以通報批評。
（四）總結報告階段（20__年11月）
鎮專項治理領導小組對專項治理工作進行總結，于20__年11月15日前將總結報告報送區市醫療保障局。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領導。鎮醫保所要高度重視專項治理工作，把這項工作納入鎮醫保工作的重要議事日程和督辦事項，要充分認識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予新組建的醫保單位的首要政治任務。鎮醫保所要比照區局成立專項治理領導小組，所領導要靠前指揮，協調解決工作中遇到的問題，確保專項治理順利進行。要通過專項治理達到規范定點機構醫藥服務行為的目的；要加強醫保扶貧領域相關欺詐騙保行為的清理整頓，把好政策落實好；要切實加強醫保基金監管隊伍建設和經費保障，必要時可以購買服務或與第三方合作。
（二）嚴肅紀律，廉潔工作。對定點醫藥機構檢查要避免選擇性檢查，要規范對定點醫藥機構的檢查程序，檢查時確保兩人以上同時在場，配置執法記錄儀等設備，做好案卷，固定證據。要建立專項治理自查自糾工作臺賬，確保轄區內定點醫藥機構全覆蓋。對核查出來的違法違規行為要嚴肅處理、嚴厲打擊，形成震懾。對定點醫藥機構違規行為嚴禁不按國家、省、市、區政策規定避重就輕處理。要按照“治理一項，杜絕一項”的目標，一項一項地徹底治理，要以專項治理為契機，舉一反三，推動建立長效機制。專項治理結束后，發現定點醫療機構仍然存在虛構服務的，主要責任在醫療機構的立即解除定點服務協議，主要責任在相關醫生的，永久取消醫保醫生資格；
（三）加強宣傳，營造氛圍。要結合4月份“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項治理營造良好的社會氛圍。要進一步規范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話，統一接受群眾醫療保障領域的政策咨詢、舉報投訴和意見建議，4月份必須落實到位；對群眾舉報的問題線索核實后，符合條件的按規定給予獎勵；鎮醫保所要按照專項治理區域劃分的安排布置好定點醫藥機構在顯著位置通過滾動顯示屏、條幅、海報、廣播等進行打擊欺詐騙保宣傳（長期），公布舉報投訴電話。對不按規定配合宣傳的定點醫藥機構要及時約談限期整改，不及時整改的，解除服務協議。
（四）報送信息，總結經驗。鎮衛生院、各村衛生所每月12日、27日各上報一次工作情況（逢休息日，前移到周五），填報專項治理工作調度表，重要情況及時上報。鎮領導小組要及時了解掌握工作情況，總結經驗，通報問題，指導和推動開展專項治理工作。
信息報送聯系人：__、聯系電話：__、
篇三：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
根據《__市醫療保障局__市公安局__市衛生健康委員會<關于印發關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案>的通知》（__醫保發〔20__〕15號），結合__縣委第六巡視組對縣醫療保障局巡察反饋問題整改和市醫療保障局20__年醫療保障基金監管工作相關部署，并結合工作實際，制度本工作方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，特別是習近平總書記關于巡視工作的重要講話精神，切實增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，結合醫保基金監管工作實際，重點聚焦“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保問題，在全縣范圍內開展專項整治，深度凈化醫療保障制度運行環境，筑牢醫保基金安全防線。
二、整治時間與范圍
（一）整治時間：20__年4月-12月。
（二）整治范圍：全縣各醫保定點醫藥機構。
三、整治內容
（一）定點醫療機構整治重點
1、通過“假病人、假病情、假票據”方式套取騙取醫保基金行為；
2、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
3、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
4、虛構醫藥服務項目；
5、定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施的以下行為：
（1）分解住院、掛床住院；
（2）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
（3）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（4）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（5）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（6）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
6、其他騙取醫療保障基金支出的行為。
（二）定點連鎖醫藥公司、零售藥店、門診刷卡機構整治重點
1、誘導、協助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料或者串通他人虛開費用單據；
2、虛構醫藥服務項目；
3、特門特藥藥店串換藥品；
4、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
5、組織參保人員集中套刷醫保卡套現行為；
6、組織或誘導參保人員套刷醫保卡購買生活用品行為；
7、為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
8、其他騙取醫療保障基金支出的行為。
四、整治步驟
（一）自查自糾階段（4月13日前）
針對整治重點，各醫保定點醫藥機構全面開展自查自糾。重點自查2020年6月1日至20__年3月31日期間，對履行醫保服務協議、執行醫保政策以及是否存在騙取套取醫保基金等情況進行自查自糾，4月13日前向縣醫療保障局報送自查自糾工作報告和自查自糾問題臺賬（格式見附件1）紙質版和電子版，并將違規金額主動退回醫保基金賬戶。定點醫藥機構在規定時間前主動、及時清退違約違規資金的，經研究后可從輕處理；不主動退還的，經監督檢查發現存在違約違規行為的，一律從嚴處理，涉嫌犯罪的移送司法機關追究法律責任，涉嫌違紀的移送紀委監委依紀依規處理。
各定點醫藥機構要根據自查自糾情況，迅速制定整改方案，確保4月15日前整改到位。
（二）督導檢查階段（12月底前）
縣醫保、公安、衛生健康部門結合工作實際，制定專項整治督導檢查方案，抽查復查定點醫藥機構自查自糾整改情況；組織定點醫藥機構深挖徹查問題根源，認真制定整改措施，確保整改到位。對敷衍整改、虛假整改、表面整改嚴肅追責問責。對檢查過程中發現的普遍性多發性問題，要組織轄區內全面排查，形成以點帶面，立查立改的放大效應。
（三）配合省、市級督導檢查（4-6月）
1、配合省、市飛行檢查（4-5月）
省、市將組建醫保、公安、衛生健康等相關部門聯合檢查隊伍，根據各地醫保定點醫藥機構自查自糾及相關線索排查的情況，抽查部分定點醫藥機構。縣醫療保障局將配合省、市督導檢查，檢查過程邀請媒體參與，加大媒體曝光力度。相關工作安排再行通知。
2、集中處理階段（5月）
按照屬地管理原則，縣醫保、公安、衛生健康部門根據相關職責分別牽頭飛行檢查后續處理工作。于5月28日前，匯總本地后續處理情況，以書面形式向市醫療保障局報送查處結果。
3、線索移交紀檢監察階段（6月底前）
縣醫療保障局嚴格落實《國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》（醫保發〔20__〕13號），在規定時間內向紀檢監察部門移交相關線索。
五、工作要求
（一）強化組織保障。成立打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組（以下簡稱領導小組），統籌協調全縣打擊欺詐騙保專項整治行動，研究解決工作中的重大問題。專項整治行動接受縣委第六巡察組、駐縣醫保局紀檢監察組全程監督。
組長：縣醫療保障局局長__、
副組長：縣衛生健康局副局長__、
縣醫療保障局副局長__、
縣公安局副局長__、
成員：縣醫保事務中心主任__、
縣醫療保障局相關股室負責人
縣公安局相關股室負責人
縣衛生健康局相關股室負責人
領導小組辦公室設縣醫療保障局基金監管股，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，總結工作情況等。
醫保、公安、衛生健康部門要進一步提高思想認識，切實履職盡責，建立專項整治聯合工作專班，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。要注重對監督檢查力量和資金等方面給予支持和保障，強化技術手段支撐，充分發揮第三方機構優勢，不斷提升基金監督檢查能力。
（二）確保工作實效。醫保、公安、衛生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，應強化部門協同，健全工作機制，確保聯合整治效果。醫保部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違法違規行為；公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛生健康部門負責加強醫藥機構和醫療服務行業監管，規范醫藥機構及其醫務人員的醫療行為，對醫藥機構和相關人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機制，加強行刑銜接，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪人員；要及時曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍；要督促醫保定點醫藥機構主動落實自我管理主體責任，推進履行行業自律公約，樹立一批遵紀守法先進典型。
（三）注重機制建設。要以落實巡察問題整改為契機，對醫保基金監管措施、工作機制進行全面排查。不僅注重采取“當下改”的舉措，更注重強化“長久立”的機制，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建醫保基金使用全領域、全流程的安全防控機制，切實為參保群眾守護好“看病錢”、“救命錢”，促進醫療保障制度健康可持續發展。
（四）強化社會監督。要切實落實20__年基金監管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網絡、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法規政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。暢通舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫保基金監管，形成監督合力。
聯系人：
縣醫療保障局__、電話：__、
郵箱：__、
縣公安局__、電話：__、
縣衛生健康局__、電話：__、
篇四：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫保基金監管工作決策部署，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全，按照國家醫保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛健委《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(醫保發〔2023〕15號)要求，省醫保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛健委決定2023年繼續在全省范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，現結合實際制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫療保障基金監管的重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規范，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
二、基本原則
(一)堅持問題導向。聚焦黨中央、國務院和省委、省政府重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。
(二)堅持信息賦能。以國家統一醫保信息平臺為依托，構建大數據模型，篩查分析可疑數據線索，不斷完善非現場監管與現場監管有機結合的整體布局。建立部門間數據共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。
(三)堅持協調聯動。統籌監管資源，明確責任分工，加強各部門間的協同配合和各層級間的上下聯動，完善各司其職、各負其責、相互配合、齊抓共管的協同監管機制，實現全省“一盤棋”。
三、職責分工
各部門要依法依職責開展專項整治工作，確保整治效果。醫保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督。結合專項整治需要，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導性或典型性案例。公安部門負責制定醫保領域辦案指引，規范辦案流程，加強打擊欺詐騙保專業隊伍建設，嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫保領域不構成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫保部門。財政部門依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫療收費電子票據查驗等。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，督促醫療機構規范診療行為；根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法行為依規依法處理。各部門要不斷完善協同監管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執法與刑事司法深度銜接。
四、工作舉措
(一)聚焦整治重點。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》中有關規定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行重點打擊。
1、聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領域，各級醫保部門要結合本地實際，按照國家醫保局印發的《骨科高值醫用耗材專項檢查工作指南(2023版)》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過大數據篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。
2、聚焦重點藥品、耗材。運用我省的大數據分析子系統，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材(附件2)的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。結合省醫保局印發的《關于開展十屆省委第二輪巡視發現違規套取醫保資金問題專項整治工作方案》《重點藥品醫保基金使用監督專項行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數據的定點醫藥機構及藥品，及時發現違規疑點，精準鎖定線索。
3、聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。特別要針對異地就醫、門診統籌等政策實施后容易發生的違法違規行為(附件3)，嚴厲打擊涉嫌違法違規的機構和團伙，采取有效措施加強監管。
(二)強化大數據監管。
1、認真核查國家醫保局下發的疑點數據。國家醫保局通過“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型篩查可疑線索，并聯合公安部門下發各地核查，省醫保局將及時對相關線索轉發各市進行核查，并對核查情況適時進行督導。
2、認真核查省醫保局下發的疑點數據。省醫保局已在國家統一醫保信息平臺建立了“門診藥店”“疑點數據”“群體違規”等違規模型，各市要強化對分解住院、掛床住院、重復收費、超標準收費、分解項目收費、遠程套現等問題的疑點篩查，發現問題及時進行處理。省醫保局將持續篩查違規使用醫保基金問題疑點數據，下發各市核查處理。
3、堅持規定動作與自選動作相結合，各市要認真完成國家和省下發的核查任務，逐條核查、逐條反饋、逐級上報。要結合當地實際，主動豐富監管規則，積極開展大數據監管，有針對性的開展疑點數據篩查分析。
4、加強部門間數據共享運用。打破數據壁壘，不斷強化數據賦能，提升精準化、智能化水平。
(三)加強宣傳曝光和輿情監測。
各地各部門要結合專項整治工作重點及進展，梳理總結典型經驗，曝光典型案例，強化警示震懾。建立輿情應對機制，做好輿情風險評估，制定輿情應對預案，對有重大輿情風險的要及時處置并上報。
(四)健全長效機制。各地各部門要將完善醫保基金監管制度機制貫穿專項整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。
五、工作安排
(一)啟動整治工作。五部門聯合印發《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。(2023年5月上旬完成)
(二)開展集中整治。按照整治重點，依法依規依紀開展聯合整治工作。(2023年12月底完成)
(三)總結上報情況。各級醫保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經驗總結并及時上報。按季度填報醫保基金工作情況統計表，2023年12月全面總結匯報專項整治行動情況。(2023年12月底完成)
六、工作要求
各級醫保、檢察、公安、財政、衛健部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協調聯動，形成強大合力，有力打擊欺詐騙保行為，確保高質量完成專項整治任務。
(一)加強組織領導。成立河北省醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作領導小組，省醫保局主要負責同志任組長，省醫保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛健委分管負責同志任副組長，五部門相關處室負責同志為成員(附件1)。要嚴肅工作紀律，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定，明確整治重點，細化責任分工，依法忠實履職。
(二)堅持統籌兼顧。要將此次專項整治工作與重點藥品專項整治、規范診療行為提高實際報銷比例專項行動和巡視發現違規套取醫保資金問題專項整治統籌謀劃、一體推進，推動各專項行動相互協同、效應疊加，不斷提升醫保基金監管水平。
(三)深化部門聯動。要充分發揮各部門優勢，強化部門合力，加強線索排查、案件移送、聯查聯辦、情況通報等。要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
(四)強化責任落實。要壓實工作責任，建立健全評價考核機制。省醫保局、省公安廳將把專項整治工作開展情況與全省醫保基金監管綜合評價、全省刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的市予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責的市予以督導落實。
(五)強化保障措施。要加大對監督檢查機構、人員、車輛等方面的支持力度，強化技術手段支撐，尤其是對大數據監管方面給予有力支撐，推動開發監管新工具、新方法，構建基金監管新格局，不斷提升基金監督檢查能力。
篇五：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為進一步貫徹落實黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，整治和規范醫療保障秩序，凈化醫保基金使用環境，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，確保醫保基金安全高效、合理規范使用，根據市醫療保障局、市公安局、市衛生健康委《關于做好20__年全省打擊欺詐騙保專項整治行動工作的通知》（武醫保發〔20__〕45號）要求，結合我縣實際，制定20__年__縣打擊欺詐騙保專項整治行動工作實施方案。
一、工作目標
縣醫保、公安、衛生健康等部門要堅持短期突破與長效機制并重、行業自律與專項治理并重的原則，聚焦“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為，結合前期國家醫保局安排部署的定點醫療機構專項治理“回頭看”、結合全年基金監管重點工作，分類施治，重拳出擊，集中力量在全縣范圍內開展專項整治，迅速形成打擊欺詐騙保的壓倒性態勢。同時，要建立信息共享機制，加強部門間數據共享、篩查、比對和分析。建立日常聯絡機制，實現要情互通，強化欺詐騙保案件查處溝通協作，充分發揮各部門專業優勢和部門聯合優勢。建立問題線索雙向移送機制，加強欺詐騙保案件“行刑銜接”，確保案件定性準確，應送盡送。通過查處一批大案要案，曝光一批典型案例，形成有力震懾氛圍；通過樹立一批先進典型，推進定點醫藥機構自覺履行行業自律公約。
二、整治范圍及時間
（一）整治范圍：全縣各級醫保定點醫藥機構。
（二）整治時間：20__年5—12月
三、整治重點及內容
充分運用日常全覆蓋監管檢查結果和投訴舉報線索，重點打擊醫療保障領域“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為。充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定可疑線索，綜合運用司法、行政、協議等手段，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動。
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（三）虛構醫藥服務項目；
（四）定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施的以下行為：
1、分解住院、掛床住院；
2、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3、重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5、為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（五）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
四、整治步驟
（一）動員部署階段（5月15日前）
縣醫保、公安、衛健部門要加強溝通協商，及時建立部門間案件線索移送及“行刑銜接”機制，圍繞整治重點，結合工作實際制定專項整治實施方案，明確工作目標、方向、范圍及定點醫藥機構自查自糾問題清單，并召開動員部署會議，傳達專項整治行動及自查自糾工作要求，確保專項整治工作保質保量按期完成。
（二）自查自糾階段（5月15日-6月30日）
縣醫保部門要針對整治重點，組織轄區內各定點醫藥機構就2020年1月1日至20__年4月30日醫保基金使用情況全面開展自查自糾。要統籌經辦力量，結合經辦機構現場稽核目標任務及時開展現場督導，督促定點醫藥機構查找問題漏洞，深挖問題根源，制定整改措施，確保自查自糾深入徹底，不走形式。要明確自查自糾工作時間節點，督促定點醫藥機構及時向醫保部門報送自查自糾工作報告和問題臺賬（附件2），并主動退回相關違規資金，同時要及時匯總上報定點醫藥機構自查自糾情況（附件3）。
（三）督導檢查階段（7月1日-10月31日）
縣醫保、公安、衛生健康部門要緊盯整治重點，組織專門力量，充分發揮部門優勢，采取交叉互查、上下聯查、部門協查等方式，對定點醫藥機構開展專項檢查，確保專項整治全覆蓋。現場檢查時要重點對國家及省級飛行檢查、日常檢查、病歷審查、自查自糾發現的各類問題整改情況進行抽查復查、逐一評估整改成效；對存在敷衍查改、表面查改、虛假整改等問題的定點醫藥機構，要嚴肅追責問責、從嚴處理；對檢查過程中新發現的普遍性和多發性問題，要舉一反三，迅速組織轄區內同類機構開展全面排查，進一步擴大檢查成效，形成即查即改的聯動效應。縣醫保局、公安局、衛健局將適時對投訴舉報案件辦理及專項整治落實情況開展重點督查，督查結果列入醫保重點工作通報內容，通報抄報縣委、縣政府。
（四）成果鞏固階段（11月1日-12月31日）
縣醫保、公安、衛健部門要對轄區內定點醫藥機構“三假”問題專項整治情況及各類監督檢查發現的違法違規問題整改情況進行“回頭看”，對不主動整改、弄虛作假及反復整改不到位的定點醫藥機構要從嚴從重處理，向社會曝光。
五、工作要求
（一）提高政治站位，加強組織領導。縣醫保、公安、衛健部門要切實提高政治站位，統一思想認識，充分認識做好聯合專項整治的重要政治意義和社會意義。成立__縣打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組及聯合工作專班（名單見附件3），主要負責同志要親自抓，分管負責同志直接負責，健全完善工作機制，細化工作舉措，明確任務分工，壓實工作責任，統籌協調全縣打擊欺詐騙保專項整治工作，確保工作取得實效。對于因工作不到位、不落實而出現重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。
（二）強化協同配合，發揮部門優勢。縣醫保、公安、衛健部門是本次專項整治行動的牽頭單位，應結合實際聯合其他相關部門，凝聚共識，強化協同配合，充分發揮醫保、衛生健康等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢。
縣醫保部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違法違規行為；對涉嫌犯罪的案件線索及時以書面形式移送公安部門，并配合做好調查取證工作；對涉及醫療服務行為違法違規問題線索及時移送衛生健康部門予以查處。
縣公安部門負責依法查處各類欺詐騙保犯罪行為，對醫保部門移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，協助醫療保障部門辦理案情復雜、疑難或性質難以認定的案件；對受理的涉及醫療保障領域投訴舉報的案件線索及時移送或將處理結果通報同級醫療保障部門。
縣衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員的醫療行為，對醫療機構和相關人員的違法行為依法處理；對涉及醫療保障領域投訴舉報的案件線索及時移送醫療保障部門予以查處。
（三）完善法制保障，提升監管能力。縣醫保局要堅持問題導向、法治思維，強化醫保基金監管法治能力建設，以貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關配套文件為契機，提升基金監管法規政策水平。要明確工作思路，積極爭取黨委政府支持，在設立執法專職機構、人員隊伍和資金等方面給予保障。要不斷強化技術手段支撐，充分發揮商業保險機構、信息技術服務機構、會計師事務所等第三方機構優勢，協助開展監督檢查，提升基金監督檢查能力。
（四）加大宣傳力度，強化社會監督。要切實落實20__年基金監管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網絡、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法規政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。暢通各級舉報投訴渠道，主動向社會征集欺詐騙保問題舉報線索，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵內部舉報，對查實的投訴舉報案件線索，依法依規重獎快獎，鼓勵動員社會各界參與監督，形成監督合力。
（五）上報相關材料及時間：
1、5月15日前將實施方案報市醫保局備案；
2、6月20日前報送各部門間線索移送和“行刑銜接”工作機制的建立情況；
3、6月30日前匯總上報定點醫藥機構自查自糾情況（附件3）；
4、每季度填報《20__年打擊欺詐騙專項整治行動情況統計表》（附件4）；
5、梳理總結好的工作經驗和整治成效，于12月10日前報送專項整治行動總結報告。
__縣醫療保障局聯系人：__
電話：__
郵箱：__
__縣公安局聯系人：__
電話：__
郵箱：__
__縣衛生健康委員會聯系人：__
電話：__
郵箱：__
篇六：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》，根據《__省醫療保障局等7部門關于印發〈__省深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案〉的通知》要求，制定如下實施方案。
一、總體要求
（一）行動目標
廣泛宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》，推動基金監管法治化、規范化，加快醫保基金綜合監管數字化轉型，強化醫保基金監管專業化、常態化，推進醫保基金多部門綜合協同監管，提升監管體系和監管能力現代化水平，確保醫保基金安全高效、合理規范使用、平穩可持續運行。
（二）基本原則
1、堅持全面覆蓋與突出重點并重，預防與查處并重，行業自律和專項治理并重，短期突破與長效機制并重，統一部署、抓好落實。
2、堅持打擊震懾和宣傳教育相結合，一方面要重拳出擊，迅速扭轉醫保欺詐騙保行為多發局面，形成打擊欺詐騙保的震懾作用；一方面要廣泛宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》，提高定點醫藥機構、參保人員的法律意識和社會責任意識。
3、堅持醫保基金共治共管格局，一要壓實醫藥機構自我管理監督主體責任，規范醫藥服務行為；深化醫保支付方式和醫藥服務供給側改革，加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束。二要借助第三方外力，通過政府購買服務，充分發揮第三方機構作用，提升醫保基金智慧監管水平。三要落實工作責任，醫保部門履行好牽頭作用和主體責任，公安、司法、財政、衛生健康、市場監管等部門依法履職盡責，健全部門協同執法工作機制，加強統籌協調，形成工作合力。
二、工作任務
（一）行動時間
20__年5月至20__年5月。
（二）整治對象和范圍
專項整治覆蓋全縣所有定點醫藥機構，覆蓋20__年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為。
（三）重點任務
1、打擊一批違規行為。充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定可疑線索，綜合運用司法、行政、協議等手段嚴懲“三假”等欺詐騙保行為，加強參保人員就醫管理，規范定點醫藥機構醫藥服務和收費行為。集中整治分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、重復收費、分解收費、超標準收費、套用項目收費、串換（藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施）等違規行為。（縣醫保局牽頭，縣公安局、縣司法局、縣財政局、縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）
2、查處一批重點案件。完善醫保、公安、司法、財政、衛生健康、市場監管等部門的信息共享機制，加強部門間數據篩查、比對和共享（縣醫保局牽頭，縣公安局、縣司法局、縣財政局、縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。加強欺詐騙保案件查處溝通協作，完善日常聯絡機制，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數據篩查比對發現的問題（縣醫保局牽頭，縣公安局、縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。加強行刑銜接，充分發揮醫保、衛生健康、市場監管等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保重點案件，懲處一批違法犯罪嫌疑人員（縣公安局牽頭，縣司法局、縣衛生健康委、縣市場監管局、縣醫保局按職責分工負責）。
3、曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍（縣醫保局牽頭，縣衛生健康委按職責分工負責）。
4、樹立一批先進典型。開展行業自律示范點建設，鼓勵定點醫藥機構爭創行業自律示范點（縣醫保局牽頭，縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。組織定點醫藥機構開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規范執業行為和內部管理服務。充分發揮行業協會作用，加強行業自律管理，推進定點醫藥機構履行行業自律公約，樹立一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型。（縣醫保局牽頭，縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）
5、建立完善長效機制。強化源頭治理，做到“少發生”，完善醫保事前準入、支付方式、信用評價、信息公開等制度；推進醫保信用體系建設，實施醫藥機構、醫保醫師、參保人員信用體系建設試點；加強宣傳教育，提高監管對象合規使用醫保基金的法治意識。強化監測預警，做到“早發現”，深化大數據挖掘和智能審核等手段；完善舉報獎勵辦法，暢通舉報途徑，擴充“兩微一端”監督舉報平臺，激發群眾舉報積極性。強化數字賦能，做到“高效率”，完善醫保詐騙犯罪預警模型，提升欺詐騙保線索發現能力。建立定點醫藥機構自查自糾常態工作機制。推進定點醫藥機構公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督（縣醫保局牽頭，縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。
三、實施步驟
（一）加強組織領導，做實做細工作準備（20__年6月）。根據全省打擊欺詐騙保專項整治行動電視電話會議精神，動員部署專項整治行動。成立由縣醫保局、縣公安局、縣司法局、縣財政局、縣衛生健康委、縣市場監督管理局等部門組成的專項整治行動工作專班，負責協調組織各成員單位開展相關工作（縣醫保局牽頭，縣公安局、縣司法局、縣財政局、縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。
（二）落實醫藥機構主體責任，主動開展自查自糾（20__年5月）。組織轄區內定點醫藥機構，根據“三假”等欺詐騙保行為典型情形和《__省醫保基金監管手冊》所列問題（包含但不限于所列問題），對20__年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用進行自查自糾，督促定點醫藥機構強化自我管理監督，落實規范醫藥服務行為、促進合理檢查用藥、規范使用醫保基金主體責任（縣醫保局牽頭，縣衛生健康委按職責分工負責）
（三）廣泛收集線索，開展集中整治（20__年6—8月）。各區縣根據大數分析據篩查疑點、定點醫藥機構自查自糾、舉報投訴線索、日常監管、疑似虛假票據甄別等情況，聚焦重點對象和場所，采取飛行檢查、跨部門“雙隨機、一公開”抽查等方式開展重點檢查。配合省市醫保局做好對轄區內定點醫療機構的飛行檢查（縣醫保局牽頭，縣公安局、縣財政局、縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。
（四）加大打擊力度，形成有力震懾（20__年9—12月）。各區縣要根據現場檢查結果，區分不同情形分類處理。嚴格法律責任，加大處罰力度，涉嫌違法犯罪的一律按照《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》《__省醫療保障局__省公安局關于做好醫療保障領域欺詐案件移送和查處工作的通知》要求移送公安部門，涉嫌違紀的一律按照《中共中央辦公廳關于印發<執法機關和司法機關向紀檢監察機關移送問題線索工作辦法>的通知》移送紀檢監察機關，其他問題按照部門職責分別移送衛生健康、稅務、藥監等部門按規定處理。堅決杜絕以罰代刑，以協議處理代替行政處罰。集中曝光一批欺詐騙保典型案件（縣公安局牽頭，縣衛生健康委、縣市場監管局、縣醫保局按職責分工負責）。
（五）總結評估，完善機制（20__年5月底前）。及時評估打擊整治成效、梳理總結專項整治發現的問題，完善線索移交、案情會商、聯合督查、情況通報等工作制度，推進信息交換共享和互聯互通，健全協同執法工作機制（縣醫保局牽頭，縣公安局、縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。完善診療規范、臨床路徑、臨床診療指南，推進規范診療推廣擴面（縣衛生健康委牽頭，縣醫保局、縣市場監管局按職責分工負責）。引導定點醫藥機構加強內設醫保部門和內控部門建設，督促定點醫藥機構落實問題整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明確責任人、整改措施和完成時限。對逾期未整改到位的嚴肅處理（縣醫保局牽頭，縣衛生健康委、縣市場監管局按職責分工負責）。
四、工作要求
（一）提高政治站位。各相關部門要切實提高政治站位，統一思想認識，以堅決的態度、扎實的部署、有力的行動，聚焦我省“五個一批”重點任務，持續打擊欺詐騙保，強化基金監管高壓態勢。
（二）強化工作保障。縣專項整治行動工作專班，統籌全縣專項整治行動，明確責任分工，落實經費保障，確保專項整治行動取得實效。
（三）建立聯合機制。持續完善常態化監管工作機制，健全欺詐騙保案件信息共享、聯合查處、共同會商、成果共用機制，實現“一案多查”“一案多處”。在檢查中發現重大欺詐騙保問題線索的要及時向專項整治行動工作專班報告。
（四）壓實工作責任。縣級專項整治行動工作專班適時對整治落實情況開展督導，對因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，嚴肅追究相關人員責任。
（五）嚴肅工作紀律。在監督檢查中要嚴格遵守各項廉政規定和紀律要求，不得利用工作之便通風報信或刁難檢查對象，不得泄露檢查對象的商業秘密、技術機密以及舉報人信息和患者個人隱私；不得接受檢查對象的財物和宴請等；不得因檢查影響檢查對象的正常工作秩序。
及時匯總專項整治行動開展情況，每月4日前將《20__年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》，20__年12月22日前將專項整治行動總結報告上報市級部門。
篇七：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為進一步鞏固打擊欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，根據《__省醫療保障局__省公安廳__省衛生健康委員會關于印發<__省20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》（__醫保發〔20__〕7號）的文件精神，決定今年在全縣范圍內開展以醫保、公安、衛生健康部門聯合打擊欺詐騙保專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利進行，特制定本實施方案。
一、總體要求
認真落實中央領導同志關于加強醫療保障基金監管的重要指示批示精神，按照全面覆蓋與突出重點并重、預防與查處并重、行業自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重的整治思路，聚焦易發多發欺詐騙保行為，加強政策引導和部門聯動，打響聯合專項整治阻擊戰，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態勢，確保醫保基金安全高效、合理規范使用。
二、目標任務
重點聚焦“假病人、假病情、假票據”(以下簡稱三假”)等欺詐騙保行為，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，覆蓋全縣所有定點醫藥機構，以及20__年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，進一步加強參保人員就醫管理，規范定點醫藥機構醫藥服務和收費行為。
（一）查處一批大案要案。推進醫保、公安、衛生健康等部門信息共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協作，建立日常聯絡機制，及時通報重要工作情況及大數據篩查比對發現的問題。按照《__省涉嫌醫療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求，加強行刑銜接，充分發揮醫保、衛生健康等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案件，持續開展“以案釋法”，讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進典型。各定點醫藥機構開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規范執業行為和內部管理服務。加快推進基金監管信用體系建設，充分發揮行業協會作用，加強行業自律管理，推動定點醫藥機構履行行業自律公約，樹立一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型。
三、組織領導
本次專項行動醫保、公安、衛生健康部門是專項整治行動的牽頭單位應結合實際聯合其他相關部門，健全工作機制，確保聯合整治效果。為加強對專項治理工作的組織領導，成立縣專項治理領導小組，由縣醫保局局長陳群同志任組長，縣公安局副政委汪進進同志、縣衛生健康委員會副主任科員危向群任副組長，辦公室設在縣醫保局，具體負責專項行動的組織協調和日常工作，萬浩同志任辦公室主任。專項行動成員單位職責分工如下：
醫保部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違法違規行為；
公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；
衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為，依法處理醫療機構和相關人員的違法行為。
四、時間安排
按照省市統一部署，此次專項整治行動時限為20__年4月至20__年12月底。我縣專項整治分為以下三個階段
（一）動員部署階段(20__年4月底前)，召開全縣醫保基金監管專題工作會，傳達學習貫徹全國醫保基金監管專題工作電視電話會議精神，部署開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動和《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹實施工作。制定《__縣20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，明確全縣專項整治的目標任務和工作要求。
（二）具體實施階段(20__年4月至11月底前)。各部門結合開展醫保基金監管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查日常稽核等工作，充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規使用醫保基金可疑線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。用好用足《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，綜合運用司法、行政、協議等手段，加強綜合監管、聯合執法，依法依規嚴厲查處各類騙保、套保行為，并及時曝光，同時，要堅持示范引領，積極選樹一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型。對專項整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹的先進典型情況，向省醫療保障局基金監管處報送、曝光。
（三）總結鞏固階段(20__年12月底前)，及時梳理總結專項整治進展情況，注重總結提煉工作中的經驗做法，在此基礎上建立健全醫保基金監管長效機制，切實鞏固整治工作成果。
五、工作要求
（一）統一思想，提高認識。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專項整治行動，認真貫徹本次行動的治理方案。及時抽調人員，為本次行動提供保障，協調解決工作中遇到的困難和問題，確保專項治理各項工作任務順利完成。
（二）協調聯動，形成合力。醫療保障局要充分發揮牽頭抓總作用，動員各方力量，組成多部門聯合稽查組，根據部門的職責和分工，各司其職，集中查辦違法案件，各成員單位要積極配合，指定專人參加專項整治行動。同時各成員單位之間要互通信息，共同取證、共享證據，及時反饋工作動態，真正形成打擊欺詐騙保專項整治行動小組合力。
（三）嚴格要求，確保實效。各部門要嚴格按照方案要求，采取有力措施，嚴查深挖、主動作為。要通過開展集中宣傳，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實施細則，專人負責，限時響應，限時反饋。要聚焦重點內容嚴查騙保行為，綜合運用協議處理與行政處罰手段，對檢查發現的違規行為，要依法依規從快從重查處，檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。
（四）強化宣傳，營造氛圍。各部門要采取多種形式，加強輿論引導和正面宣傳，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規，不斷強化定點醫療機構和參保人員法治意識，自覺維護醫保基金安全。同時，加大輿論引導，通過網站、微信、電子屏等渠道，進一步發動社會力量積極參與保障醫保基金安全。
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