醫(yī)療保障基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全有效使用涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的持續(xù)發(fā)展。欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療保障管理秩序，危害誠信社會(huì)建設(shè)。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇2023年全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案，希望對同學(xué)們有所幫助，僅供參考。
篇一：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，維護(hù)醫(yī)保基金安全是各級醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責(zé)。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，繼續(xù)深入打擊全區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為，按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，根據(jù)《南昌市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》（新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號(hào)）文件精神，經(jīng)研究，決定在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理（以下簡稱“專項(xiàng)治理”）工作，20__年專項(xiàng)治理的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)、零售藥店串換項(xiàng)目等行為。為做好這項(xiàng)工作，特制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店為主要檢查對象，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)、零售藥店串換為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標(biāo)。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強(qiáng)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)工作，鎮(zhèn)政府成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體名單如下：
組長：__、
副組長：__、
成員：__、__、__、
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)保所，負(fù)責(zé)日常具體工作，辦公室主任由__、兼任。
三、工作重點(diǎn)
20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的重點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)及零售藥店串換項(xiàng)目。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)
1、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時(shí)，明顯違背醫(yī)療規(guī)范，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實(shí)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實(shí)施、相關(guān)藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同類病人的，經(jīng)核實(shí)或?qū)＜覍彾ǎ_與實(shí)際需要不符的；
2、通過比對分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材進(jìn)銷存系統(tǒng)記錄與實(shí)際庫存“賬實(shí)不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時(shí)點(diǎn)住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際床位總數(shù)的；
3、通過現(xiàn)場檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實(shí)確屬低標(biāo)入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立便民門診，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī)，違反贛發(fā)改收費(fèi)〔2017〕962號(hào)文件超過3元/次標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；
4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報(bào)人溝通，經(jīng)核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的。
（二）零售藥店串換項(xiàng)目
1、通過比對分析藥店相關(guān)信息記錄，發(fā)現(xiàn)藥店進(jìn)銷存記錄與實(shí)際庫存“賬實(shí)不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；
2、現(xiàn)場檢查中，發(fā)現(xiàn)藥店擺放生活用品（包括結(jié)算臺(tái)的獎(jiǎng)品、促銷物品等）的，書面通知1個(gè)月內(nèi)全部撤柜，未在期限內(nèi)整改到位的；
3、通過電話、走訪等方式與購藥的參保人員或舉報(bào)人溝通，經(jīng)核實(shí)，藥店確有串換項(xiàng)目等違規(guī)違法行為的。
四、區(qū)域劃分
鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、定點(diǎn)零售藥店（鎮(zhèn)里無定點(diǎn)）的專項(xiàng)治理由鎮(zhèn)醫(yī)保所負(fù)責(zé)。
五、時(shí)間安排
專項(xiàng)治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束，分為四個(gè)階段：
（一）部署啟動(dòng)階段（20__年4月）
研究制定工作方案，召開專項(xiàng)治理動(dòng)員會(huì)，部署啟動(dòng)專項(xiàng)治理工作，公布投訴舉報(bào)方式（含電話、微信、郵箱等）。
（二）自查自糾階段（20__年5—8月）
鎮(zhèn)醫(yī)保所要以日常檢查為基礎(chǔ)，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標(biāo)相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，切實(shí)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管。要組織力量，對2018年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為和定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營行為進(jìn)行全面排查（必要時(shí)可以向前追溯），嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)和定點(diǎn)零售藥店串換項(xiàng)目行為，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做到逐一過篩。
自查自糾完成后，及時(shí)匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報(bào)告，8月15日前報(bào)區(qū)專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
（三）抽查復(fù)查階段（20__年9—10月）
自查自糾工作是否認(rèn)真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾挪槌鰜淼膯栴}處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時(shí)報(bào)送等。通過抽查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指出問題，督促整改。對工作調(diào)度有力、查處問題堅(jiān)決、挽回基金損失較大的，要通報(bào)表揚(yáng)；對自查自糾不認(rèn)真、問題排查不徹底、違法違規(guī)處置不力的，將予以通報(bào)批評。
（四）總結(jié)報(bào)告階段（20__年11月）
鎮(zhèn)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組對專項(xiàng)治理工作進(jìn)行總結(jié)，于20__年11月15日前將總結(jié)報(bào)告報(bào)送區(qū)市醫(yī)療保障局。
六、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。鎮(zhèn)醫(yī)保所要高度重視專項(xiàng)治理工作，把這項(xiàng)工作納入鎮(zhèn)醫(yī)保工作的重要議事日程和督辦事項(xiàng)，要充分認(rèn)識(shí)到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予新組建的醫(yī)保單位的首要政治任務(wù)。鎮(zhèn)醫(yī)保所要比照區(qū)局成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，所領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的問題，確保專項(xiàng)治理順利進(jìn)行。要通過專項(xiàng)治理達(dá)到規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的；要加強(qiáng)醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓，把好政策落實(shí)好；要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障，必要時(shí)可以購買服務(wù)或與第三方合作。
（二）嚴(yán)肅紀(jì)律，廉潔工作。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查程序，檢查時(shí)確保兩人以上同時(shí)在場，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備，做好案卷，固定證據(jù)。要建立專項(xiàng)治理自查自糾工作臺(tái)賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理、嚴(yán)厲打擊，形成震懾。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為嚴(yán)禁不按國家、省、市、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理。要按照“治理一項(xiàng)，杜絕一項(xiàng)”的目標(biāo)，一項(xiàng)一項(xiàng)地徹底治理，要以專項(xiàng)治理為契機(jī)，舉一反三，推動(dòng)建立長效機(jī)制。專項(xiàng)治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的，主要責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，主要責(zé)任在相關(guān)醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；
（三）加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。要結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，動(dòng)員社會(huì)各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項(xiàng)治理營造良好的社會(huì)氛圍。要進(jìn)一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報(bào)投訴電話，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢、舉報(bào)投訴和意見建議，4月份必須落實(shí)到位；對群眾舉報(bào)的問題線索核實(shí)后，符合條件的按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)；鎮(zhèn)醫(yī)保所要按照專項(xiàng)治理區(qū)域劃分的安排布置好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置通過滾動(dòng)顯示屏、條幅、海報(bào)、廣播等進(jìn)行打擊欺詐騙保宣傳（長期），公布舉報(bào)投訴電話。對不按規(guī)定配合宣傳的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)約談限期整改，不及時(shí)整改的，解除服務(wù)協(xié)議。
（四）報(bào)送信息，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所每月12日、27日各上報(bào)一次工作情況（逢休息日，前移到周五），填報(bào)專項(xiàng)治理工作調(diào)度表，重要情況及時(shí)上報(bào)。鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)小組要及時(shí)了解掌握工作情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)問題，指導(dǎo)和推動(dòng)開展專項(xiàng)治理工作。
信息報(bào)送聯(lián)系人：__、聯(lián)系電話：__、
篇二：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)（以下簡稱“專項(xiàng)整治”）。為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體，部門聯(lián)動(dòng)，針對突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)整治，集中力量嚴(yán)厲打擊。通過建立線索臺(tái)賬，深挖具體成因，明確整改措施，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管，壓實(shí)各部門責(zé)任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
二、整治時(shí)間
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三、整治內(nèi)容
重點(diǎn)打擊20__年1月1日以來“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。嚴(yán)厲查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下行為：
1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為；
5、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：
組長：__、縣委副書記、縣政府縣長
副組長：__、縣委常委、常務(wù)副縣長
__、縣政府副縣長
__、縣政府副縣長（常務(wù)副組長）
__、縣政府副縣長、縣公安局局長
成員：__、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心主任
__、縣醫(yī)保局局長
__、縣衛(wèi)健委主任
__、縣市監(jiān)局局長
__、縣衛(wèi)健委副科級干部
__、縣市監(jiān)局副局長
__、縣公安局刑警大隊(duì)長
__、縣紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢監(jiān)察組組長
__、縣醫(yī)保局副局長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作，由__、同志兼任辦公室主任。專項(xiàng)整治行動(dòng)成員單位職責(zé)分工如下：
1、縣醫(yī)保局：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)整治行動(dòng)方案并牽頭組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)整治行動(dòng)情況。對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰，并向縣紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)職能部門移送問題線索。
2、縣衛(wèi)健委：負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范診療行為，治理不合理檢查和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，對騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理。
3、縣公安局：負(fù)責(zé)依法辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件。會(huì)同相關(guān)部門強(qiáng)化醫(yī)療保障領(lǐng)域的行刑銜接制度。對拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理。
4、縣市監(jiān)局：負(fù)責(zé)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費(fèi)和不正當(dāng)競爭等行為；加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，打擊從非法渠道購進(jìn)藥品、醫(yī)療器械，在職責(zé)范圍內(nèi)查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。
5、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責(zé)定位，進(jìn)一步加大對黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度，對專項(xiàng)整治行動(dòng)相關(guān)部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法犯罪問題線索進(jìn)行嚴(yán)肅查處。對出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問題發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)形成震懾。
五、實(shí)施步驟
（一）動(dòng)員部署階段（7月下旬）。召開全縣專項(xiàng)整治工作動(dòng)員部署大會(huì)。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》，明確工作目標(biāo)任務(wù)和要求。各部門要利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)站、微信等媒體深入宣傳發(fā)動(dòng)，公布專項(xiàng)整治投訴舉報(bào)受理電話和郵箱，營造社會(huì)共同參與的良好氛圍。縣醫(yī)保局要跟進(jìn)落實(shí)落細(xì)專項(xiàng)整治各項(xiàng)安排，確保全縣專項(xiàng)整治工作有序推進(jìn)。
（二）自查自糾階段（7月31日前）。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動(dòng)退回違規(guī)醫(yī)保基金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要對自查自糾結(jié)果簽字負(fù)責(zé)，對自查發(fā)現(xiàn)的突出問題，要分析產(chǎn)生問題的原因，制定整改措施并落實(shí)整改。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總。同時(shí)，要加強(qiáng)對職能部門及相關(guān)公職人員失職失責(zé)、違法違紀(jì)問題的自查自糾力度。自查自糾時(shí)間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日。
（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）
1、地方抽查。8月中旬前，縣醫(yī)保局組織對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況進(jìn)行抽查，原則上二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查不少于5家。
2、線索收集。各部門對欺詐騙保問題線索進(jìn)行梳理，形成問題線索臺(tái)賬后于8月15日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）紀(jì)（工）委、縣紀(jì)委縣監(jiān)委派駐機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問題線索報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)室。
3、聯(lián)合檢查。針對全市梳理上報(bào)問題線索、自查自糾結(jié)果和舉報(bào)投訴線索，上級部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20__年1月1日以來的醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)篩查，查找、比對、鎖定欺詐騙保可疑線索。8月下旬起，上級部門將抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干及第三方機(jī)構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)對自查自糾階段“零報(bào)告”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“少報(bào)告”地區(qū)的檢查力度，對存有問題的“零報(bào)告”發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)懲一起，對敷衍失職的有關(guān)單位、個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)。
（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）。對專項(xiàng)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問題，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)分類作出處理，切實(shí)做到“三個(gè)到位”：查實(shí)問題全部處理到位，違規(guī)基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的，依法移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)處理。對性質(zhì)惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強(qiáng)化震懾。
（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）。各部門要及時(shí)梳理匯總專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，加強(qiáng)分析研判，總結(jié)提煉經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制和綜合監(jiān)管機(jī)制等制度，建立健全醫(yī)保基金長效機(jī)制，切實(shí)鞏固專項(xiàng)整治工作成果，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于20__年11月25日前將專項(xiàng)整治工作總結(jié)報(bào)縣政府和縣紀(jì)委監(jiān)委。
六、工作要求
（一）提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要站在落實(shí)全面從嚴(yán)治黨、建設(shè)勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為重要政治任務(wù)，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)履職盡責(zé)，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各自領(lǐng)域的排查和自查自糾工作。各部門主要負(fù)責(zé)同志要親自部署，分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)順利進(jìn)行。對因工作落實(shí)不到位而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
（二）充分宣傳發(fā)動(dòng)，強(qiáng)化工作舉措。要鞏固全縣醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月“春雷行動(dòng)”的活動(dòng)成果，積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。推進(jìn)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作“院長負(fù)責(zé)制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度。充分發(fā)揮好醫(yī)保基金監(jiān)管臨床專家和社會(huì)監(jiān)督員的作用，進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。加強(qiáng)人員和資金保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動(dòng)基金監(jiān)管提質(zhì)增效。
（三）加強(qiáng)工作調(diào)度，確保整治效果。領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制，各部門要按要求及時(shí)報(bào)送有關(guān)數(shù)據(jù)材料。各部門要加強(qiáng)對本系統(tǒng)專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。各部門要加強(qiáng)對問題整改情況的跟蹤督辦，對整改不積極，措施不到位的，追究相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，建立健全各類規(guī)章制度，以制度成果落實(shí)整治效果。
篇三：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
一、政策背景
2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。20__年8月，宜春市人民政府召開全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作會(huì)，對全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)了總結(jié)并布署了下一步的工作。結(jié)合我縣實(shí)際情況，為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施，特制定本方案。
二、總體考慮
為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
三、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金安全高效為目的，部門聯(lián)動(dòng)，針對突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)整治，集中力量嚴(yán)厲打擊。通過建立線索臺(tái)賬，深挖具體成因，明確整改措施，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管，壓實(shí)各地各部門責(zé)任，在全市范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
四、主要內(nèi)容
《__縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》共六大項(xiàng)
第一項(xiàng)規(guī)定了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作目標(biāo)。
第二項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作時(shí)間。
第三項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作內(nèi)容。
第四項(xiàng)確立了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的組織機(jī)構(gòu)及各部門的職責(zé)分工。
第五項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的實(shí)施步驟。
第六項(xiàng)對此次專項(xiàng)整治行動(dòng)提出了要求。
五、加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)打擊欺詐騙保的行為
由政府牽頭，由醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安和紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢組組成聯(lián)合小組，利用各部門職能和各自領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)勢，部門聯(lián)合行動(dòng)對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行有效的打擊。
六、后續(xù)工作考慮
1、積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。加強(qiáng)人員和資金保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動(dòng)基金監(jiān)管提質(zhì)增效。
2、進(jìn)行相關(guān)單位責(zé)任崗位分析，并明確崗位責(zé)任。
3、領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項(xiàng)整治工作進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制，各部門要加強(qiáng)對本系統(tǒng)專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。
解讀人：__、聯(lián)系電話：__、
篇四：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，繼續(xù)深入打擊全鄉(xiāng)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為，根據(jù)《__市新建區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈__市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案〉的通知》(新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號(hào))文件精神，經(jīng)研究，決定在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理(以下簡稱“專項(xiàng)治理”)工作，20__年專項(xiàng)治理的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)等行為。為做好這項(xiàng)工作，特制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要檢查對象。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標(biāo)。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強(qiáng)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)工作，金橋鄉(xiāng)政府成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體名單如下：
組長：__
副組長：__、__
成員：__、__、__、__
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在鄉(xiāng)醫(yī)保所，負(fù)責(zé)日常具體工作，辦公室主任由__同志兼任。
三、工作重點(diǎn)
20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的重點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)。
1、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時(shí)，明顯違背醫(yī)療規(guī)范，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實(shí)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實(shí)施、相關(guān)藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同類病人的，經(jīng)核實(shí)或?qū)＜覍彾ǎ_與實(shí)際需要不符的；
2、通過比對分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材進(jìn)銷存系統(tǒng)記錄與實(shí)際庫存“賬實(shí)不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時(shí)點(diǎn)住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際床位總數(shù)的；
3、通過現(xiàn)場檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實(shí)確屬低標(biāo)入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立便民門診，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī)，違反贛發(fā)改收費(fèi)[2017]962號(hào)文件超過3元/次標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；
4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報(bào)人溝通，經(jīng)核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的。
四、時(shí)間安排
專項(xiàng)治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束，分為四個(gè)階段：
(一)部署啟動(dòng)階段(20__年4月)
各村委會(huì)要研究制定工作計(jì)劃，召開專項(xiàng)治理動(dòng)員會(huì)，部署啟動(dòng)專項(xiàng)治理工作，公布投訴舉報(bào)方式(含電話、微信、郵箱等)。
(二)自查自糾階段(20__年5—8月)
各村委會(huì)要以日常檢查為基礎(chǔ)，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標(biāo)相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，切實(shí)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管。要組織力量，對2018年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面排查(必要時(shí)可以向前追溯)，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做到逐一過篩。
自查自糾完成后，及時(shí)匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報(bào)告，8月15日前報(bào)專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。對自查自糾階段的工作，鄉(xiāng)政府及時(shí)調(diào)度，隨時(shí)掌握情況，加強(qiáng)工作指導(dǎo)。
(三)抽查復(fù)查階段(20__年9—10月)
領(lǐng)導(dǎo)小組將根據(jù)各村委會(huì)自查自糾工作進(jìn)展情況，進(jìn)行重點(diǎn)抽查，抽查范圍不少于8個(gè)村委會(huì)，重點(diǎn)抽查各村專項(xiàng)行動(dòng)組織是否有力，自查自糾工作是否認(rèn)真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾挪槌鰜淼膯栴}處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時(shí)報(bào)送等。通過抽查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指出問題，督促整改。對工作調(diào)度有力、查處問題堅(jiān)決、挽回基金損失較大的，予以通報(bào)表揚(yáng)；對自查自糾不認(rèn)真、問題排查不徹底、違法違規(guī)處置不力的，予以通報(bào)批評。
(四)總結(jié)報(bào)告階段(20__年11月)
金橋鄉(xiāng)政府專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組對專項(xiàng)治理工作進(jìn)行總結(jié)，于20__年11月15日前將總結(jié)報(bào)告報(bào)送區(qū)醫(yī)療保障局。
五、工作要求
(一)高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各村委會(huì)要高度重視專項(xiàng)治理工作，把這項(xiàng)工作納入村委會(huì)工作的重要議事日程和督辦事項(xiàng)，要充分認(rèn)識(shí)到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予各村居委會(huì)的首要政治任務(wù)，要通過專項(xiàng)治理達(dá)到規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的；要加強(qiáng)醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓，把政策落實(shí)好；必要時(shí)可以購買服務(wù)或與第三方合作。
(二)嚴(yán)肅紀(jì)律，廉潔工作。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查程序，檢查時(shí)確保兩人以上同時(shí)在場，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備，做好案卷，固定證據(jù)。要建立專項(xiàng)治理自查自糾工作臺(tái)賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理、嚴(yán)厲打擊，形成震懾。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為嚴(yán)禁不按國家、省、市、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理，要按照“治理一項(xiàng)，杜絕一項(xiàng)”的目標(biāo)，一項(xiàng)一項(xiàng)地徹底治理，要以專項(xiàng)治理為契機(jī)，舉一反三，推動(dòng)建立長效機(jī)制。專項(xiàng)治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的，主要責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，主要責(zé)任在相關(guān)醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；整改后，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店仍擺放生活用品的、串換項(xiàng)目的，立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。相關(guān)情況報(bào)告區(qū)醫(yī)療保障局，使其在全市范圍內(nèi)解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)保醫(yī)生資格。
(三)加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。各村委會(huì)結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，動(dòng)員社會(huì)各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項(xiàng)治理營造良好的社會(huì)氛圍。各村委會(huì)要進(jìn)一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報(bào)投訴電話，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢、舉報(bào)投訴和意見建議，4月份必須落實(shí)到位；對群眾舉報(bào)的問題線索核實(shí)后，符合條件的按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)；鄉(xiāng)醫(yī)保所和各村委會(huì)要按照專項(xiàng)治理區(qū)域劃分的安排布置好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置通過滾動(dòng)顯示屏、條幅、海報(bào)、廣播等進(jìn)行打擊欺詐騙保宣傳(長期)，公布舉報(bào)投訴電話。對不按規(guī)定配合宣傳的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)約談限期整改，不及時(shí)整改的，解除服務(wù)協(xié)議。
篇五：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作決策部署，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào))要求，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實(shí)履職，密切配合，深入開展專項(xiàng)整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
二、基本原則
(一)堅(jiān)持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央、國務(wù)院和省委、省政府重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。
(二)堅(jiān)持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。
(三)堅(jiān)持協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動(dòng)，完善各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省“一盤棋”。
三、職責(zé)分工
各部門要依法依職責(zé)開展專項(xiàng)整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。結(jié)合專項(xiàng)整治需要，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性或典型性案例。公安部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引，規(guī)范辦案流程，加強(qiáng)打擊欺詐騙保專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財(cái)政部門依職責(zé)對醫(yī)保基金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實(shí)的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報(bào)，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。
四、工作舉措
(一)聚焦整治重點(diǎn)。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中有關(guān)規(guī)定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。
1、聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》、《冠狀動(dòng)脈介入治療專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。
2、聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材(附件2)的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定線索。
3、聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實(shí)施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為(附件3)，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。
(二)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。
1、認(rèn)真核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。國家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查，省醫(yī)保局將及時(shí)對相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進(jìn)行核查，并對核查情況適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。
2、認(rèn)真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局已在國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建立了“門診藥店”“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型，各市要強(qiáng)化對分解住院、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、遠(yuǎn)程套現(xiàn)等問題的疑點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行處理。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，下發(fā)各市核查處理。
3、堅(jiān)持規(guī)定動(dòng)作與自選動(dòng)作相結(jié)合，各市要認(rèn)真完成國家和省下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級上報(bào)。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，主動(dòng)豐富監(jiān)管規(guī)則，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析。
4、加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用。打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。
(三)加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測。
各地各部門要結(jié)合專項(xiàng)整治工作重點(diǎn)及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾。建立輿情應(yīng)對機(jī)制，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)評估，制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險(xiǎn)的要及時(shí)處置并上報(bào)。
(四)健全長效機(jī)制。各地各部門要將完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制貫穿專項(xiàng)整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機(jī)制。
五、工作安排
(一)啟動(dòng)整治工作。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治實(shí)施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議，對整治工作進(jìn)行動(dòng)員部署。(2023年5月上旬完成)
(二)開展集中整治。按照整治重點(diǎn)，依法依規(guī)依紀(jì)開展聯(lián)合整治工作。(2023年12月底完成)
(三)總結(jié)上報(bào)情況。各級醫(yī)保部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并及時(shí)上報(bào)。按季度填報(bào)醫(yī)保基金工作情況統(tǒng)計(jì)表，2023年12月全面總結(jié)匯報(bào)專項(xiàng)整治行動(dòng)情況。(2023年12月底完成)
六、工作要求
各級醫(yī)保、檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)健部門要充分認(rèn)識(shí)做好專項(xiàng)整治的重要性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成強(qiáng)大合力，有力打擊欺詐騙保行為，確保高質(zhì)量完成專項(xiàng)整治任務(wù)。
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志任副組長，五部門相關(guān)處室負(fù)責(zé)同志為成員(附件1)。要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定，明確整治重點(diǎn)，細(xì)化責(zé)任分工，依法忠實(shí)履職。
(二)堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧。要將此次專項(xiàng)整治工作與重點(diǎn)藥品專項(xiàng)整治、規(guī)范診療行為提高實(shí)際報(bào)銷比例專項(xiàng)行動(dòng)和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治統(tǒng)籌謀劃、一體推進(jìn)，推動(dòng)各專項(xiàng)行動(dòng)相互協(xié)同、效應(yīng)疊加，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。
(三)深化部門聯(lián)動(dòng)。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強(qiáng)化部門合力，加強(qiáng)線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報(bào)等。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。
(四)強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。要壓實(shí)工作責(zé)任，建立健全評價(jià)考核機(jī)制。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項(xiàng)整治工作開展情況與全省醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價(jià)、全省刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的市予以通報(bào)表揚(yáng)，對進(jìn)展緩慢、敷衍塞責(zé)的市予以督導(dǎo)落實(shí)。
(五)強(qiáng)化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動(dòng)開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
篇六：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號(hào)]）和__市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈20__年進(jìn)一步開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案〉的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)〔20__〕13號(hào)）的通知要求，建立健全全縣綜合監(jiān)管體制，繼續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保行為，保證醫(yī)保基金合理規(guī)范使用，縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。具體工作安排如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
20__年繼續(xù)聚焦對“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)醫(yī)保與公安、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調(diào)配合，聯(lián)合開展行動(dòng)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。主要對20__年1月1日至20__年6月30日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，覆蓋全縣所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，廣泛征集欺詐騙保問題線索，運(yùn)用明察暗訪和大數(shù)據(jù)分析篩查等手段，找準(zhǔn)問題，深入核查，限期清零，確保不放過一個(gè)問題線索。
二、專項(xiàng)整治重點(diǎn)領(lǐng)域
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號(hào)]）要求，聚集醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域，深化打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。
（一）針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。一是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，嚴(yán)厲查處虛假住院、誘導(dǎo)住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為。二是強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，防止“看病”錢被套用到“養(yǎng)老”上。三是嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域欺詐騙保行為，聚集提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項(xiàng)目、過度檢查、過度診療等“假透析”欺詐騙保行為。四是聚焦基因檢測結(jié)果造假行為，嚴(yán)肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報(bào)銷醫(yī)保腫瘤鞍向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣欺詐騙保行徑。五是聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為，要依法嚴(yán)厲打擊。
（二）針對定點(diǎn)零售藥店檢查。嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店違規(guī)保留個(gè)人醫(yī)保憑證、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)保藥品二次銷售、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，“空刷”醫(yī)保憑證等欺詐騙保行為。
（三）針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)重復(fù)報(bào)銷享受醫(yī)保待遇等欺詐騙保行為，包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、手工報(bào)銷等情況；核查門診慢特病待遇認(rèn)定、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核結(jié)算和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會(huì)計(jì)核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等相關(guān)內(nèi)容。
三、專項(xiàng)整治責(zé)任分工
縣醫(yī)療保障部門作為本次專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位，聯(lián)合縣公安、縣衛(wèi)健局對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合檢查。按照工作職能，具體分工如下：
醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違規(guī)違法行為。分為六個(gè)小組：
第一組醫(yī)療資質(zhì)組。核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)等是否能夠滿足醫(yī)療服務(wù)能力；是否能在衛(wèi)健部門評定的醫(yī)療等級范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù)。
第二組信息比對組。主要依據(jù)第三方信息軟件公司提取的大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對，對納入醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)療費(fèi)用予以檢查。
第三組財(cái)務(wù)檢查組。主要依據(jù)第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所對財(cái)務(wù)收支情況、藥品和耗材進(jìn)銷存情況及隨貨同行單等情況進(jìn)行現(xiàn)場查驗(yàn)。
第四組病歷檢查組。主要依據(jù)信息對比組提供的大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，通過現(xiàn)場按比例抽取病歷對疑點(diǎn)問題予以確認(rèn)。
第五組為現(xiàn)場盤點(diǎn)組。主要對銷售排名前5名的藥品、醫(yī)用耗材的庫存進(jìn)行現(xiàn)場盤點(diǎn)，并與隨貨同行單予以現(xiàn)場抽檢核驗(yàn)。
第六組大型設(shè)備檢查組。隨機(jī)抽查病歷彩超、ct報(bào)告單，查看與大型設(shè)備檢查是否相符，是否存在虛假報(bào)告的可能。
公安和衛(wèi)生健康部門配合做好工作，并依據(jù)各自職責(zé)做出相關(guān)處理。
四、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）。縣醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)《工作方案》任務(wù)及要求，制定《實(shí)施方案，分別向縣公安局、縣衛(wèi)健局備案。
（二）轄區(qū)檢查（7月11日—11月30日）。縣醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照省局飛行檢查11項(xiàng)文書開展聯(lián)合檢查全覆蓋，對檢查的資料要認(rèn)真匯總，注意保存，做到留痕留據(jù)，簽字蓋章確認(rèn)；涉及違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條的騙保行為，醫(yī)保行政部門按照行政執(zhí)行程序開展行政執(zhí)法，確保基金監(jiān)管工作落實(shí)到位。
（三）市級抽查（8月1日——10月30日）。市醫(yī)療保障基金監(jiān)管科結(jié)合《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求，根據(jù)檢查全覆蓋結(jié)果及大數(shù)據(jù)分析比對情況，組織對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查復(fù)查全覆蓋，聯(lián)合開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。
（四）省級飛檢（7月—11月）。醫(yī)療保障部門要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對在檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題做到立行立改，按《服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定依法依規(guī)進(jìn)行處理，為省局抽查復(fù)查做好準(zhǔn)備工作。同時(shí)，按照《關(guān)于印發(fā)20__年__省醫(yī)療保障局飛行檢查計(jì)劃的通知》要求，配合做好對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的飛行檢查工作。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣醫(yī)療保障局與縣公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。
專項(xiàng)整治行動(dòng)由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)全覆蓋”，即日常稽核全覆蓋、自查自糾全覆蓋、抽查復(fù)查全覆蓋。
（二）強(qiáng)化信息共享。醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門要切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展立案偵查或行政執(zhí)法檢查過程中，發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的，對相關(guān)問題及線索信息要互通共享，及時(shí)移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。
（三）重要線索要應(yīng)查盡查。醫(yī)療保障部門要合理安排區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)問題線索排查和檢查時(shí)間，有計(jì)劃地分步進(jìn)行，并做到對轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理全覆蓋。對收到投訴舉報(bào)和移交的重要線索要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，發(fā)揮與公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索應(yīng)查盡查。
（四）加大案件曝光力度。醫(yī)療保障部門要加大醫(yī)保基金違規(guī)違規(guī)案件的曝光力度。認(rèn)真執(zhí)行要情報(bào)告制度，提升要情報(bào)告的及時(shí)性、有效性，要起到曝光一個(gè)警示一批的效果。
篇七：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
為鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行，按照《__市醫(yī)療保障局__市公安局__市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈__市進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案〉的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕1號(hào)）要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本方案。
一、時(shí)間安排
將20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)延長至20__年12月31日。
（一）20__年2月28日前完成摸底調(diào)查匯總報(bào)送，重點(diǎn)對區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、血液透析、基因檢測的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)摸底并上報(bào)市局。
（二）全面排查，貫穿全年（20__年12月31日前完成），依次開展各類專項(xiàng)檢查。
1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2月中旬開展自查自糾，并上報(bào)自查報(bào)告。
2、開展“三假”、血液透析、基因檢測、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)康復(fù)理療、藥品制劑進(jìn)銷存、檢查化驗(yàn)、ct、彩超等專項(xiàng)檢查。
3、交叉互查及飛行檢查。
二、檢查范圍
全區(qū)67家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及村級定點(diǎn)衛(wèi)生室。
三、任務(wù)目標(biāo)及分工
集中力量、集中時(shí)間，結(jié)合公安、衛(wèi)健等部門，全面檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用。對檢查發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為出重拳、下狠手，形成有效震懾，為全面完成欺詐騙保問題全面排查整治工作夯實(shí)基礎(chǔ)。
由基金監(jiān)察大隊(duì)和稽查稽核組對全區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和村級衛(wèi)生室開展全面檢查。
四、檢查內(nèi)容
（一）對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，通過大數(shù)據(jù)分析、日常稽核檢查、防掛床軟件運(yùn)用、現(xiàn)場突擊檢查、查詢醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、核對進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法，嚴(yán)厲查處虛假住院、掛床住院、冒名頂替住院、患者“被住院”、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、年底集中劃刷醫(yī)保卡“突擊花錢”等詐騙醫(yī)保基金行為。
（二）對開展血液透析業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金行為，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過核對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療記錄、血液透析耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù)、串換透析項(xiàng)目、過度檢查、過度診療、將打包付費(fèi)的透析項(xiàng)目分解收費(fèi)等“假透析”詐騙醫(yī)保基金行為。
（三）編造虛假病人騙取醫(yī)保基金。是否存在掛床住院、冒名頂替、編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)保基金行為；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫(yī)保基金行為。重點(diǎn)對多次住院患者（特別是建檔立卡貧困人口）通過大數(shù)據(jù)篩查比對分析，對可疑人員進(jìn)行入戶或電話回訪。
（四）編造假病情騙取醫(yī)保基金。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為；是否存在違反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過度治療、過度用藥等騙取醫(yī)保基金行為。
（五）偽造票據(jù)騙取醫(yī)保基金。是否存在偽造、變造進(jìn)銷存等票據(jù)騙取醫(yī)保基金行為；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的進(jìn)銷存是否合乎邏輯、是否相符。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金。重點(diǎn)檢查是否存在利用門診慢性病、特殊疾病等待遇條件，開具超常規(guī)處方騙取醫(yī)保基金行為，檢查是否有大處方，通過大數(shù)據(jù)篩選比對異常人員，有針對性的調(diào)查回訪；是否存在將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)保基金支付范圍騙取醫(yī)保基金行為。
（七）根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對開展基因檢測業(yè)務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市局要求開展專項(xiàng)檢查。
五、工作要求
（一）嚴(yán)格稽查制度。嚴(yán)格執(zhí)行藥品耗材的財(cái)務(wù)管理制度，檢查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性耗材的“進(jìn)、銷、存”，從源頭上制止耗材使用的虛假行為；嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理制度，通過項(xiàng)目和價(jià)格比對發(fā)現(xiàn)違反政策的問題；嚴(yán)格檢查民營醫(yī)院財(cái)務(wù)制定運(yùn)行情況，按照定點(diǎn)審批要求，建立健全規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理制度，從財(cái)務(wù)管理上杜絕欺詐騙保問題的隱患；對職工定點(diǎn)門診和藥店要嚴(yán)查進(jìn)銷存是否相符、軟件系統(tǒng)比對情況，杜絕為患者套現(xiàn)行為。充分發(fā)揮數(shù)據(jù)支撐作用，深入挖掘和分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的傾向性問題，通過現(xiàn)場稽查進(jìn)一步固定證據(jù)，明確性質(zhì)，依法依規(guī)處置。
（二）嚴(yán)格處理標(biāo)準(zhǔn)。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，堅(jiān)決做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，既要明確定性，又要拿出嚴(yán)肅的違規(guī)扣款和行政處罰意見，對詐騙醫(yī)保基金的全部移交公安并公開曝光。
（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。此次行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，堅(jiān)持依法行政；要嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財(cái)物和宴請等，不得因檢查影響定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營秩序。發(fā)現(xiàn)工作人員有通風(fēng)報(bào)信、內(nèi)外勾結(jié)、包庇隱瞞，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)合欺詐騙保及不廉潔行為的，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，涉嫌違法違紀(jì)的將及時(shí)移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理，決不姑息。
篇八：全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
為深度凈化醫(yī)療保障制度運(yùn)行環(huán)境，筑牢醫(yī)保基金安全防線。經(jīng)研究決定，在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，結(jié)合我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)際，制定打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案如下：
一、工作目標(biāo)
聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題，以全縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為檢查對象，采取醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋自查自糾、醫(yī)保公安衛(wèi)生健康部門聯(lián)合督導(dǎo)檢查、部門聯(lián)合檢查組抽查、問題集中處理的方式，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、筑牢防線、形成高壓態(tài)勢的目的。進(jìn)一步健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)部門間相互配合、聯(lián)合監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，進(jìn)一步健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接工作機(jī)制，形成齊抓共管、協(xié)同推進(jìn)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作格局，提升聯(lián)合監(jiān)管職能，維護(hù)醫(yī)保基金安全。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立溆浦縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，研究解決工作中的重大問題。
組長：縣醫(yī)療保障局局長__、
副組長：縣公安局副局長__、
縣衛(wèi)生健康局副局長__、
縣醫(yī)療保障局副局長__、
縣醫(yī)療保障事務(wù)中心主任__、
成員：縣醫(yī)療保障局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
縣公安局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
縣衛(wèi)生健康局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實(shí)施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，總結(jié)工作情況等。
三、整治時(shí)間與范圍
（一）整治時(shí)間：20__年4月至12月。
（二）整治范圍：全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
四、整治內(nèi)容
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的以下行為：
1、分解住院、掛床住院；
2、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
五、整治步驟
（一）部署動(dòng)員
召開全縣打擊欺詐騙保各項(xiàng)整治工作部署動(dòng)員會(huì)，將專項(xiàng)整治行動(dòng)部署及自查自糾要求傳達(dá)到每一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確保自查自糾深入進(jìn)行。
（二）自查自糾
針對整治重點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面開展自查自糾。重點(diǎn)自查2020年6月1日至20__年3月31日醫(yī)保基金使用情況，及時(shí)向縣醫(yī)療保障局報(bào)送自查自糾工作報(bào)告和自查自糾問題臺(tái)賬，并主動(dòng)退回違規(guī)資金。并于4月11日前報(bào)縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股。縣醫(yī)療保障局結(jié)合集中宣傳月活動(dòng)，公布舉報(bào)電話，結(jié)合相關(guān)信訪舉報(bào)信息，全面排查醫(yī)保違法違規(guī)線索，在縣政府網(wǎng)站曝光一批典型案例。縣醫(yī)療保障局舉報(bào)電話：0745-3329080，聯(lián)系人：__、。
（三）全面排查（5月底前）
縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門結(jié)合工作實(shí)際，抽查復(fù)查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾整改情況；組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深挖徹查問題根源，認(rèn)真制定整改措施，確保整改到位。對敷衍整改、虛假整改、表面整改嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性多發(fā)性問題，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)行全面排查，形成以點(diǎn)帶面，立查立改的放大效應(yīng)。
（四）配合省級督導(dǎo)檢查（4-6月）
4月16日至30日，省聯(lián)合檢查組將根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾及相關(guān)線索排查的情況，對部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極做好配合檢查相關(guān)工作。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別牽頭省飛行檢查后續(xù)處理工作。縣醫(yī)療保障局于5月25日前，匯總省飛檢后續(xù)處理情況。6月底前，縣醫(yī)保局嚴(yán)格落實(shí)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20__〕13號(hào)）要求，及時(shí)向縣紀(jì)檢監(jiān)察部門移交相關(guān)線索。
（五）配合市級抽查（6月1日-6月15日）
市里聯(lián)合檢查組來我縣隨機(jī)抽取部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展復(fù)查抽查。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別牽頭抽查復(fù)查后續(xù)處理工作。于8月25日前，將處理結(jié)果上報(bào)市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全，不僅是重大民生問題，而且是重要政治任務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)專項(xiàng)整治行動(dòng)的重大意義，切實(shí)抓好自查自糾，直面存在的問題，對問題不要遮遮掩掩。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，醫(yī)保專干具體落實(shí)明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)工作責(zé)任，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)期間發(fā)現(xiàn)的問題整改處理到位。
（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位，應(yīng)強(qiáng)化部門協(xié)同，健全工作機(jī)制，確保聯(lián)合整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機(jī)制，加強(qiáng)行刑銜接，查處欺詐騙保大案要案，懲處違法犯罪人員；要及時(shí)曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍；各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約，樹牢遵紀(jì)守法意識(shí)。
（三）注重機(jī)制建設(shè)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對醫(yī)保基金使用管理制度進(jìn)行自查，強(qiáng)化內(nèi)部管理。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門不僅注重采取“當(dāng)下改”的舉措，更注重強(qiáng)化“長久立”的機(jī)制，加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)保基金使用全領(lǐng)域、全流程的安全防控機(jī)制，切實(shí)為參保群眾守護(hù)好“看病錢”、“救命錢”，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（四）營造良好氛圍。縣醫(yī)療保障局按照20__年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通社會(huì)公眾的舉報(bào)投訴渠道，運(yùn)用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要在本單位營業(yè)場所開展醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法規(guī)政策的宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)公眾的醫(yī)保法規(guī)意識(shí)
（五）嚴(yán)守紀(jì)律要求。專項(xiàng)整治期間行動(dòng)，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財(cái)物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的正常工作秩序。
聯(lián)系人：
縣醫(yī)療保障局__、電話：__、
縣公安局__、電話：__、
縣衛(wèi)生健康局__、電話：__、
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